Nawracające erozje rogówki
Erozją rogówki nazywamy ubytek w obrębie nabłonka rogówki. Obserwujemy formy makro- i mikroerozji, które mogą występować w różnym czasie w tej samej rogówce.
Niezależnie od przyczyny powstania erozji rogówki jej objawami są silny ból, światłowstręt, łzawienie, a często także przekrwienie gałki ocznej. Towarzyszący objawom spadek ostrości wzroku w okresach pomiędzy epizodami choroby zazwyczaj wraca do poziomu sprzed dolegliwości. Do trwałego obniżenia ostrości wzroku może dojść po kilkukrotnych, uporczywych, trudno gojących się nawrotach bądź też w przypadku centralnie umiejscowionej erozji.
W zespole nawrotowych erozji nabłonek rogówki bardzo łatwo zsuwa się z jej powierzchni. Jest to spowodowane jego złym przyleganiem do blaszki granicznej przedniej, co wiąże się z nieprawidłowościami w kompleksie przylegania nabłonkowo-stromalnego. Badania histologiczne wykazały przede wszystkim zmniejszenie ilości hemidesmosomów z towarzyszącym oddzieleniem błony podstawnej.
Zaburzenia te są często związane z przebytymi wcześniej urazami rogówki (drobnym przedmiotem, palcem, przez zadrapanie), dystrofią czy też degeneracją. Erozje nawrotowe pojawiają się najczęściej w dystrofiach obejmujących nabłonek rogówki (Cogana, Messmanna), istotę właściwą (plamkowatą, ziarnistą, kraciastą, Reisa-Bücklersa) oraz w dystrofiach śródbłonkowych w związku z występującą dekompensacją rogówki.
Należy pamiętać, iż przebieg choroby jest uzależniony od stanu ogólnego organizmu, na który wpływ mają obecność innych schorzeń (cukrzycy, infekcji opryszczkowej, chorób autoimmunologicznych), a także wahania hormonalne w przebiegu miesiączki, ciąży, menopauzy. Występowanie erozji nawrotowych towarzyszy wielu schorzeniom okulistycznym, takim jak dysfunkcja gruczołów Meiboma i powiek, zaburzenia filmu łzowego, zwyrodnienia po urazach termicznych, chemicznych czy po zapaleniach rogówki, w niedoborze komórek rąbkowych. Jeżeli jednak erozje występują bez uchwytnej przyczyny, są określane jako idiopatyczne (samoistne).
Leczenie
Leczenie erozji rogówki sprawiało i nadal sprawia trudności zarówno pacjentowi, jak i okuliście. Wiele sposobów terapii nawrotowych erozji rogówki nie zawsze im zapobiega.
Leczenie farmakologiczne
Wykorzystywane zazwyczaj środki farmakologiczne, jak maści i krople nawilżające, odkażające, hiperosmotyczne, cykloplegiki, opatrunek uciskowy czy też usunięcie mechaniczne nabłonka rogówki nie u wszystkich pacjentów są skuteczne, a często stanowią leczenie doraźne i nie zapobiegają nawrotom.
Zaleca się stosowanie maści na noc, a nawet w nocy, co, zapobiegając wysuszaniu nabłonka podczas snu, chroni go przed działaniem powiek w momencie obudzenia. Wskazane jest również kontynuowanie podawania środków nawilżających przez dłuższy okres, nawet powyżej 3 miesięcy od ustąpienia objawów ostrego ataku erozji. Dekstran i metyloceluloza powodują wygładzenie nierównej powierzchni rogówki i poprawę komfortu pacjenta, ale nie zabezpieczają przed nawrotami. Środki hiperosmotyczne, dodawane czasami do dostępnych w handlu maści ocznych, powodują zmniejszenie obrzęku nabłonka rogówki w nocy i w dzień, pozwalając na formowanie kompleksu wiążącego. Kompleks ten odtwarza się przez dłuższy czas, dlatego też środki nawilżające powinny być konsekwentnie stosowane przez okres nawet 6?12 miesięcy od ostatniego epizodu erozji.
Stosowanie miejscowo kropli steroidowych zwiększa ryzyko infekcji drobnoustrojami i jest zalecane jedynie pod ścisłą kontrolą, w wyjątkowych sytuacjach.
W patogenezie erozji nawrotowych bierze udział zwiększona aktywność metaloproteinaz macierzy, dlatego też zastosowanie inhibitorów tych enzymów (np. doksycykliny) może mieć korzystny wpływ na gojenie.
Lecznicze za pomocą soczewek kontaktowych
Wykazano korzystne działanie ochronne na rogówkę leczniczych soczewek kontaktowych, które powodują u większości pacjentów ustąpienie objawów subiektywnych i wspomagają regenerację nabłonka rogówki, jednak nie zapobiegają nawrotom erozji. Należy pamiętać o zwiększonym ryzyku wystąpienia takich powikłań, jak neowaskularyzacja i infekcja.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne zalecane jest dopiero w przypadku nieskuteczności leczenia farmakologicznego lub soczewkami kontaktowymi, występowaniu częstych nawrotów dolegliwości subiektywnych albo też przy występowaniu powikłań. Wybór metody zależy od częstości i nasilenia nawrotów, etiologii i lokalizacji erozji, wymogów pacjenta i możliwości lekarza.
Do najczęściej stosowanych zabiegów należy usunięcie mechaniczne nabłonka rogówki i aplikowanie maści z opatrunkiem uciskowym. Jednak częstość nawrotów sięga w tej metodzie 18%. Do innych metod chirurgicznych należą: keratektomia powierzchowna, mikrokoagulacja czy kauteryzacja błony Bowmana. Jednak również one nie dają zadawalających efektów, a co gorsza u niektórych pacjentów z wieloletnim wywiadem chorobowym dochodzi do upośledzonego gojenia, które z kolei prowadzi do powstawania blizn i niezborności nieregularnej.
Częstość nawrotów erozji po mechanicznym usunięciu nabłonka i keratektomii powierzchownej, np. wiertłem diamentowym, wynosi do 25%. Metoda ta pozostawia liczne nierówności i ziarnistości podnabłonkowe, utrzymujące się do 3 miesięcy po zabiegu. Ze względu na znaczne niebezpieczeństwo powstania odczynu zapalnego i bliznowacenia zabiegi te wykorzystywane są zazwyczaj u pacjentów z trudno gojącymi się nawrotowymi erozjami, po zastosowaniu innych metod leczenia.
Metodę nakłuwania przedniej warstwy istoty właściwej oparto na założeniu, iż erozje nawrotowe nie występują po głębszych urazach rogówki i ciałach obcych głębiej wbitych w rogówkę. Nakłucia wykonuje się igłą różnego typu, na różną głębokość, przez nabłonek lub też po jego zdjęciu. Dobry efekt po wykonaniu nakłuć istoty właściwej do około połowy grubości rogówki, poprzez luźny nabłonek, oszczędzając oś widzenia, opisywano nawet w 86% przypadków. U większości pacjentów po tego typu zabiegach nadal jednak występowały drobne dolegliwości, konieczne było też stosowanie środków nawilżających. Modyfikacja polegająca na nakłuwaniu 1/3 głębokości przedniej części istoty właściwej bez zdejmowania nabłonka rogówki nie zwiększyła efektywności, gdyż nadal u 31?40% pacjentów występowały nawroty. Metoda nakłuć może prowadzić do powstania blizn, które z kolei są powodem obniżenia ostrości wzroku, występowania olśnienia i zaburzeń widzenia nocnego. Nie zaleca się również ich wykonywania w obszarze osi widzenia pacjenta. Dodatkowym niebezpieczeństwem, które wynika z użycia prostej igły, z powodu nieprecyzyjności chirurga lub braku współpracy pacjenta, jest możliwość perforacji rogówki. Zastosowanie cieńszej igły niesie ze sobą ryzyko mikroperforacji. Nakłucia igłą Rubinfelda, która posiada zakrzywioną końcówkę, przypominającą cystotom, a wbudowany ogranicznik zabezpiecza jedynie przed przypadkową perforacją gałki ocznej, nie zwiększając efektywności leczenia.
Metody laserowe
Płytkie, powierzchowne zmiany leczono laserem Nd:YAG, stosując pojedynczy impuls laserowy po uprzednim usunięciu nieprawidłowego nabłonka rogówki lub poprzez nabłonek.
Metodą bardzo precyzyjną, pozwalającą na dokładne określenie głębokości i obszaru nakłucia istoty właściwej, chroniącą przed przypadkową perforacją gałki ocznej, jest fotoablacja laserem ekscymerowym, zwana fotokeratektomią terapeutyczną (PTK).
PTK w leczeniu erozji nawrotowych rogówki wykonuje się zarówno poprzez nabłonek rogówki, jak również po jego zdjęciu, na różną głębokość i o różnej średnicy fotoablacji. Zależne jest to od etiologii erozji, gdyż w erozjach pourazowych i idiopatycznych albo towarzyszących dystrofiom nabłonkowym bądź błony podstawnej fotoablacja jest znacznie płytsza. Natomiast w erozjach towarzyszących dystrofiom rogówki, obejmującym błonę Bowmana i istotę właściwą, obecność materiału dystroficznego pozwala na jednoczasowe jego usunięcie poprzez wykonanie głębszej fotoablacji (nawet do głębokości 100 ?m).
Zasadniczo głębokość fotoablacji wynosi od 3 ?m do 30 ?m, średnica strefy fotoablacji najczęściej od 4,5 do 7 mm. Stwierdzono większą skuteczność PTK na głębokość 5 ?m po zdjęciu nabłonka niż wykonywanej poprzez nabłonek na głębokość 20 ?m. Jednak najskuteczniejsze jest wykonanie fotoablacji na głębokość 8?9 ?m po zdjęciu nabłonka.
Metoda PTK jest wysoce skuteczna w leczeniu erozji nawrotowych rogówki, jednakże należy pamiętać, iż brzeg fotoablacji nie powinien przechodzić przez oś optyczną oraz by nie naruszać okolicy rąbka rogówki. Dobre efekty osiąga się u pacjentów, u których erozje współistnieją z krótkowzrocznością. W takich sytuacjach możliwe jest jednoczasowe usunięcie wady refrakcji poprzez wykonanie PRK, a następnie PTK, albo też potraktowanie PRK jako procedury terapeutycznej, przy uwzględnieniu odpowiedniego profilu ablacji.
Efektywność PTK w leczeniu nawrotowych erozji oceniamy na podstawie bądź całkowitego ustąpienia dolegliwości, bądź też wydłużenia okresów pomiędzy nawrotami objawów klinicznych erozji. Jest to zależne od etiologii erozji, stanu rogówki, jak i metody leczenia. Nie ma wpływu częstość nawrotów przed PTK.
Uważa się, iż PTK jest lepszą metodę niż sama abrazja nabłonka. Jednakże wykonanie fotoablacji wiązką laserową o przekroju płaskim, średnicy 7 mm, na głębokość 30 ?m, zakładając fotoablację 6 ?m w głąb błony Bowmana, spowodowało złagodzenie wszystkich objawów erozji jedynie w 69% oczu.
Brak nawrotów po PTK szacuje się na 60% w przypadkach opornych na inne metody leczenia, na 92% w keratopatii pęcherzowej i stożku rogówki, 89?98% w leczeniu erozji pourazowych i towarzyszących dystrofiom błony podstawnej nabłonka rogówki.
Stwierdzono, iż na częstość nawrotów po PTK nie ma wpływu częstość nawrotów występująca przed tym zabiegiem, natomiast uważa się, iż ma znaczenie wiele innych czynników, z których zasadniczym jest sposób wykonania zabiegu. Zbyt mała strefa fotoablacji, płytka bądź niedokładna fotoablacja mogą spowodować znaczne zmniejszenie skuteczności zabiegu. Zabiegi można powtarzać, uzupełniając obszar erozji kolejnymi punktowymi fotoablacjami.